Periodontal doku yaralanmaları ön yüz bölgesinde geçirilen bir travma sonucu tek başına olabildiği gibi daha önce sıralanan sert doku yaralanmaları ile beraber görülebilir. Periodontal doku yaralanmaları şu şekilde sıralanabilir:
1) Concussion (Sıkışma)
2) Sublüksasyon (Gevşeme)
3) Ekstrüzyon (Uzama)
4) Lateral Lüksasyon (Yer değiştirme)
5) İntrüzyon (Gömülme)
6) Avülsyon (Soket dışına çıkma)

Tedavi seçenekleri:
1) Concussion (Sıkışma): Klinik olarak herhangi bir belirti vermez. Çiğneme sırasında hassasiyet vardır. Marjinal dişetinde kanama yoktur. Ağız içi muayene sırasında dikey perküsyonda hassasiyet vardır. Röntgende herhangi bir bulgu yoktur. En hafif periodontal yaralanma şeklidir. Tedavi için önce okluzyon değerlendirilir. Alt keser dişler, üst keser dişlerin (özellikle travma geçiren dişin) palatinaline temas ediyorsa; tedavi süresince okluzal travmalara neden olacaktır. Bu nedenle mümkünse alt dişlerin insizal kenarlarından hafif bir mölleme yapılır ve topikal florür ajanı uygulanır. İnsizal kenarlardan alınamadığı durumlarda posterior dişlerden iki simetrik dişil okulzal bölgelerinde kompozit rezin esaslı bir materyal ile okluzyonda yükseltme yapılır. Bu tedavinin süresi 2 hafta olacaktır. Böylece tekrarlayan travmalar engellenecek ve periodontal iyileşme sağlanacaktır. Eğer çocuk hasta dişi yeni bir travmadan koruyamayacaksa 2 hafta için semirijid splintleme düşünülebilir. Bu tedavi komşu iki dişi içine alır. Tüm bu tedaviler süresince hastaya yumuşak diyet önerilir. Tedavinin sonunda diş klinik olarak mobilite, vitalite ve perküsyon açısından ve radyolojik olarak değerlendirilir. Splint veya  rezin çıkarılır. Hasta 6. ay ve 12. ayda kontrole çağrılır. Süt dişlerinde benzer bir yaralanma varsa bırakılır. Yumuşak diyet tavsiye edilir. Splint yapılmaz.

2) Sublükasyon (gevşeme): Klinik olarak yine dikey perküsyonda hassasiyet vardır. Ancak bunlara ek olarak dişeti kenarında sızıntı şeklinde kanama ve horizontal mobilite vardır. Ancak bu mobilitenin çocuklarda yeni süren diş mobilitesi ile karıştırılmaması gerekir. Bunun için arkın başka bir bölgesinde sürmekte olan bir dişin mobilitesine bakılabilir. Radyolojik bulgular normaldir.hasta sıkışma yaralanmasındaki gibi tedavi edilir. Süt dişlerinde sublüksasyon olgularında hasta takibe alınır. Yumuşak diyet önerilir. Splint yapılmaz.

3) Ekstrüzyon (Uzama): Ciddi yaralanma çeşitlerinden biridir. Dişte uzama ve palatinale yer değiştirme vardır. Okluzyon engellenebilir. Ayrıca mobilite de kaydedilir. Dişeti kenarında yoğun kanama vardır. Alınan röntgende özellikle apikal bölgede periodontal ligament aralığında kalınlaşma görülür. Hasta kazadan hemen sonra başvurmuşsa lokal anestezi yapılır ve diş parmak basıncı ile repoze edilir. Splint süresi 3 haftadır. Splintlemeden önce okluzyon mutlaka kontrol edilmelidir. Üçüncü haftanın sonunda diş klinik ve radyolojik olarak değerlendirilir ve problem yoksa splint çıkarılır. Bu tip yaralanmalarda geç dönemde ortaya çıkan bir problem pulpa nekrozudur. Özellikle kök ucu kapanmış dişlerde pulpa nekrozu veya obliterasyonu sık görülür. Hastanın takibi sırasında görülürse tedavi edilir. Kontroller yine 1-2-3-6-12. aylar ve daha sonra yıllık olmalıdır. Süt dişlerinde ekstrüzyon olgularında dişin çekilmesi gerekir. Repoze edilmesi sırasında alttan gelen daimi diş germine zarar verebilir. Çekim sonrası hastaya dişli bir yer tutucu yapılır.

4) Lateral Lüksasyon (yer değiştirme): Dişin alveol soket içinde yer değiştirmesidir. Özellikle labiale olan yer değiştirmelerde alveol kemiği kırığı da görülür. Kron palatinale yer değiştirmiştir. Dişte mobilite yoktur. Perküsyonda tok bir ses alınır. Repoze edilerek tedavi edilmesi gerekir. Alveol kemiği kırıklarında ise dişin repozisyonu problem çıkarabilir. Bu durumda bukkalde parmak basıncı uygulanarak dişin sokete yerleşmesi ve kemik bariyerini atlaması sağlanabilir. Daha sonra bukkal ve palatinal bölgeden kemiğe dekompresyon yapılmalıdır. Diş sokete yerleştikten sonra 4 hafta splintlenir. Bu süre içinde pulpal değişiklik görülürse kanal tedavisi splint varlığında yapılır. Kanal tedavisi önce 6-12 ay için kalsiyum hidroksit ile yapılır daha sonra klasik kanal tedavisi bitirilir. Dişetinde de yırtılmalar beraberinde görülebilir ve sütüre edilmeleri gerekir. Süt dişlerinde yine repozisyon alttan gelen daimi dişe zarar vereceğinden çekimi uygundur.

5) İntrüzyon (Gömülme): Dişin değişik seviyelerde alveol soketin içine gömülmesidir. İntrüzyon olan dişlerin bukkal bölgesinde kemik ekspansiyonu nedeni ile şişlik görülür. Dişetinde kanama vardır. Perküsyonda metalik ses alınır. Alınan röntgenlerde periodontal ligament aralığı izlenemez. Bu tip yaralanmalarda röntgen bulgusunun yanında kök gelişim evresi de tedavi seçeneğini etkiler. Kök gelişimini tamamlamamış dişlerde yeniden erüpsiyon beklenir. 6 ay içinde reerüpsiyon görülür. Kök ucu kapanmamış dişlerde dişin ekstrüzyonunu sağlayan tedavi uygulanırsa kökte eksternal rezorbsiyon görülür. Bu nedenle beklemek daha uygun bir tedavi olacaktır. Bekleme süresi içinde pulpada enfeksiyon veya nekroz gelişirse kanal tedavisi kalsiyumhidroksit ile yapılır ve kök ucunun kapanması beklenir. Kök ucu kapalı dişlerde ise intrüzyonda periodontal ligament aralığının görüntüsü tedavi seçeneğini etkiler. Röntgende periodontal ligament aralığı yer yer izlenebiliyorsa 3 ay reerüpsiyonu beklenebilir. Ya da ligament aralığının izlenemediği durumlarda seçilen ekstrüzyon tedavisi uygulanır. Bu tedavi ya cerrahi ya da ortodontik ekstrüzyon ile sağlanır. Ortodontik ekstrüzyon tedavisi yapılacaksa pulpa nekrozu gelişmesi ihtimalini göz önüne alarak dişin singulumunun ağız içinde 3-4 hafta içinde görünür hale gelmesi istenir. Bu durumda kanal tedavisini yapmak mümkün olacaktır. Cerrahi ekstrüzyon tedavisi ise davye ile dişe verilen rotasyon hareketi sonrası dişin ekstrüze edilmesi ve 3-4 hafta splintlenmesi ile yapılır. Süt dişlerinde erken dönemde (1-2 yaş) görülen intrüzyon olgularında daimi diş germinin hipoplaziden kron dilaserasyonuna kadar değişen derecelerde zarar görmesi mümkündür. Bunun radyolojik olarak değerlendirilmesi zordur. İntrüzyon olgularında süt dişinin 6 ay içinde reerüpsiyonu mümkündür. Bu nedenle beklenir. Hasta takibi sırasında dişteki renk değişikliği, enfeksiyon bulgularında bulgularına dikkat edilmelidir. Süt dişlerinde travma sonrası oluşan renk değişiklikleri de takip edilmelidir. Enfeksiyon varlığında hasta ile kooperasyon kurulabiliyorsa kanal tedavisi yapılabilir. Tedavi edilemediği durumlarda çekim önerilir.

6) Avülsyon (Soketten dışarı çıkma): En komplike travma şeklidir. Tedavi seçenekleri hastanın geliş süresi, dişin getirildiği vasat ve kök gelişim evresine göre değişiklik gösterir.
 

Tedavi seçenekleri:
a) Hasta hemen ararsa: Dişin kronundan tutarak musluk suyu altında 10 dk yıkanması ve mümkünse yerine yerleştirip hemen gelmesi söylenir. Yerine yerleştirilmesi mümkün değilse kutu süt içerisine yerleştirilip hemen gelmesi istenir. Avülsyon tedavisinde dişin saklandığı koşullar çok önemlidir. Çünkü tedavinin başarısı kök üzerinde kalan periodontal ligament hücrelerinin canlılığı ile bağıntılıdır. Bu nedenle dişin uygun şartlarda dişhekimine getirilmesi gerekir. Steril edilmiş kutu sütler mevcut koşullarda en kolay ulaşılabilen, güvenli vasatlardandır. Bunun dışında serum fizyolojik, tükürük veya musluk suyu da kullanılabilir. Avülse diş aşağıdaki vasatlarda ve sürelerde saklanabilir:
Stril süt: 6 saat
Serum fizyolojik ve tükürük: 2 saat
Musluk suyu: 20 dakika

Yukarıda sayılan koşullarda getirilen dişlerde tedavi yaklaşımı;
i. Röntgen alınır, yabancı cisim veya kırık olup olmadığına bakılır, lokal anestesi yapılır.
ii. Diş akan serum fizyolojik ile yıkanır ve serum fizyolojik içine bırakılır.
iii. Soketteki pıhtı serum fizyolojik ile yıkanır ve küret ile çıkarılır. Soket fazla kürete edilmemelidir.
iv. Diş parmak basıncı ile sokete yerleştirilir ve okluzyon değerlendirilir.
v. En az 10 gün en fazla 3 hafta için splintlenir.
vi. Hastaya ilk gün 1 gr, daha sonraki 4 gün 500 mgr X 4 dozunda penisilin türevi antibiyotik profilaktik amaçla verilir.
vii. Klorheksidinli gargara kullanımı önerilir. Yumuşak bir fırça ile fırçalanması söylenir.
viii. Tetanoz aşısı yönünden hasta yönlendirilmelidir.

Kanal tedavisi: Yukarıda sayılan koşullarda replante edilen dişlerde kanal tedavisi kararı kök gelişimine göre verilir. Kök ucu açık dişlerde kanal tedavisine gerek yoktur. Ancak hasta takibi sırasında gerek klinik gerekse radyolojik olarak pulpal değişiklik gözlenirse kanal tedavisi kalsiyum hidroksit ile yapılır. Kök ucu kapalı dişlerde ise pulpa nekroz şansı çok fazla olduğundan replantasyondan sonra 1. haftada kanal tedavisi yine kalsiyumhidroksit ile yapılmalıdır. Kalsiyumhidroksit rezorbe oldukça yenilenir ve 6-12 ay sonra klasik kanal tedavisi yapılır.

b) Diş 20dk-60dk kuru ortamda kalırsa: Kök üzerindeki periodontal ligament hücrelerinin bir kısmı canlılığını kaybetmiştir. Ancak halen canlı olan hücreler göz önüne alınarak diş serum fizyolojikte yıkandıktan sonra topikal florür tedavisinde kullanılan Asidülofosfatflorür (APF) jeli içinde 20 dk bekletilir. Daha sonra 2 dk serum fizyolojik ile yıkanır. Soket daha önce anlatıldığı gibi hazırlanır ve diş replante edilir. Splint süresi 6 hafta olmalıdır. Kanal tedavisi 1. haftada yapılır.

c) Diş 60 dk’dan fazla kuru kalmışsa: tedavi şekli implantasyon adını alır. Bu tedavinin basamakları şu şekilde sıralanır:
· Dişin üzerinde nekrotik hücre artıkları pomza ve fırça ile temizlenir.
· Diş serum fizyolojik ile yıkanır.
· Pulpa ekstirpe edilir.
· Diş APF jel içinde 20 dakika bekletilir.
· Bu sırada röntgen alınır. Soket muayene edilir.
· Diş yıkanmadan kanal doldurulur (gutta perka ile)
· 2 dk serum fizyolojik ile yıkanır.
· İmplante edilir.
· 6 hafta splintlenir.
· Antibiyotik, tetanoz aşısı....vd uygulanır.
Süt dişlerinde avülsyon olduğundan replantasyon yapılmaz. Replantasyon sonrası ankiloz, enfeksiyon ve daimi diş germine replantasyon sırasında verilecek zarar olasılıkları nedeni ile bu tedavi şekli tercih edilmemelidir. Bunun yerine uygun yaşlarda dişli bir yer tutucu yapılabilir.

Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı
TDBD